呼和浩特市老年人意外伤害保险实施方案

一、背景意义

开展老年人意外伤害保险工作，是应对人口老龄化带来的养老、医疗等方面社会风险，推进养老服务业和现代保险服务业融合发展的客观需要。截止2017年底，我市60周岁（含）以上户籍老年人口数为50.41万人，占户籍总人口数的20.76%。老年人的保障已成为全社会关注的焦点。老年人由于身体机能下降，在日常生活中遭受意外伤害的风险要远高于其他年龄群体，由此产生的费用支出不仅给基本社会保障带来压力，也增加了老年人的家庭经济负担。开展老年人意外伤害保险工作有利于缓解社会保障压力，提高老年人及其家庭抗风险能力，减少老年人因意外伤害引发的矛盾和纠份促进社会和谐稳定。

二、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻党的十九大精神，认真落实《中华人民共和国老年人权益保障法》、《关于进一步加强老年人优待工作的意见》（全国老龄办发〔2013〕97号）、《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》（全国老龄办发〔2016〕32号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于加快发展商业养老保险的实施意见》（内政办发〔2017〕179号）、《内蒙古自治区关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》（内老龄办发〔2017〕1号）、《关于印发“内蒙古自治区老年人意外伤害保险实施方案”的通知》（内老龄办发〔2018〕2号)等政策法规。以实际行动落实十九大报告提出的“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境、推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的要求。

三、主要内容

（一）工作目标

进一步完善政府引导、市场运作、体现公益、投保自愿相结合的老年人意外伤害保险制度，积极探索政府补贴、社会赞助和个人出资购买等多种形式的意外伤害保险参保机制，以及开展针对特殊因难群体和重点优抚对象等老年人的意外伤害保险统保工作，鼓励保险公司为老年人提供价格优惠、保障全面的老年人意外伤害保险服务。逐步实现老年人意外伤害保险多方式全覆盖。

(二）保险方案

1、参保条件：被保险人为具有呼和浩特市户籍，年龄在60周岁（含）以上的老年人。

2、保险责任：被保险人在全国范围内（港、澳、台除外)遭受意外伤害导致身故、伤残或入院治疗，由保险人向被保险人依据合同约定给付意外身故保险金、意外伤害保险金或意外医疗保险金。意外伤害包括户内外及公共场所发生的意外伤害（如磕碰、高空坠物、走路摔倒、电击、溺水等）以及乘坐交通工具、参加公共场所活动、入住养老院、外出旅游、正常生产活动过程中发生的意外伤害等。

3、保险金额：总保额25000元/人，其中意外伤害身故和伤残保险金额20000元，意外伤害医疗（包括门诊和住院）保险金额5000元。

4、保险费：15元/人/年

5、投保方式：实行无清单大保单政府出资统保，2018年度被保险人数合计数为50.41万人。

6、保险人：自治区经公开招标确定了中国人民财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司与中国人寿保险股份有限公司内蒙古自治区分公司为保险人，并与两家保险公司签署了合作协议。确定中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司和中国人民财产保险股份有限公司呼和浩特市分公司两家共保，比例为每家50%。

（三）保费构成

1、呼和浩特市户籍老年人实行政府出资统保，我市26380名60周岁以上的民政重点优抚对象、特困人员、享受残疾人护理补贴人员、三民人员由自治区财政为每人出资15元，上述人员之外的其他60周岁以上的老年人自治区财政每人补贴5元，市本级补贴10元。

2、具有呼和浩特市户籍老年人首份保险由政府出资统一购买，根据被保险人意愿也可以在此基础上由个人出资购买最多3份该意外伤害保险产品或自愿出资购买其它保险产品，并由保险人负责相关投保事宜。对于非内蒙户籍长期居住呼和浩特市的年龄在60周岁（含）以上老年人，可以自愿自费选择上述保险方案，最多购买3份该意外伤害保险或其它保险产品，由保险人负责相关投保事宜。

（四）保费缴纳方式

1、合同期内在每一个保险年度结束前由老龄办与保险人为统保人员办理续保手续。

2、政府统保人员由于政策变化及其它客观原因出现保费缴纳延误时，保险人不得断保，但投保人须在保险合同到期后1个月内缴纳保费。

3、每个保险年度结束前2个月，老龄办要对下一个保险年度的政府统保人员进行核准并上报自治区老龄办，防止出现漏保或误保情等况。

（五）理赔处理

1、理赔流程

保险公司标准的理赔流程包括报案受理、接案受理、处理、审批和结案五个环节。

2、索赔报案

当发生保险事故时，以电话方式进行报案，拨打保险公司客户服务专线或拨打属地服务人员的电话，接受理赔指引。

3、理赔资料

出险人身份证明原件、复印件；医疗费用发票原件或复印件、费用清单；住院完整病历和出院小结；诊断证明；意外事故证明（交通事故、自然灾害）；被保险人的银行账户复印件。被保险人因意外伤害造成身故时，受益人可持相关材料办理理赔。

4、理赔时效

对于事实清楚、材料齐备的案件，简易案件2天结案、

常规案件3天结案，结案后5-10个工作日赔款到账。

5、伤残鉴定

被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级（含）以上医院或投保人和保险人双方均认可的其它医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若保险人和投保人有一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。

6、特殊情况处理

被保险人在同一保险年度内出现2次以上的意外，均可申请理赔，但同一意外造成的同一伤害所产生的费用不进行重复理赔。

（六）理赔服务

1、保险人必须严格履行投标承诺的所有条款，每个保

险年度与市老龄办签订保险合同。

2、保险人须向被保险人发放保险卡，在保险卡中注明

报险电话、报险时限及保险到期时间等老年人须知的内容，并经投保人审核；保险人需设立理赔类短信通知服务、理赔类微信查询服务及团体客户服务系统的查询方式。

3、保险人每季度、半年、年度汇总承保情况，并将理

赔等相关数据报投保人备案。

4、保险人需要提供24小时属地服务人员的咨询服务,

需要设立投诉受理专线并在公司前台设置投诉受理席，以便及时听取被保险人的诉求并解决相关矛盾问题。

5、投保人与保险人双方建立联系机制，通过定期及不

定期召开联席会议通报理赔与服务情况，并就有关问题进行沟通与协商。

6、保险人须建立老年人意外伤害保险项目服务组，以

提供属地日常化服务，并以“附表”的形式向自治区老龄办及市老龄办提供相应的机构组成表。

7、被保险人发生属于保险责任范围内的意外伤害时，

被保险人可在事故发生后通知所在地的保险人的任意分支机构。

8、对确定属于保险责任的理赔案件，所在地保险人的

分支机构收到齐备的理赔申请资料后，15日内履行给付保险金的义务。

（七）监督管理

1、投保人对保险人的承保工作开展情况进行全程监督，如保险人的服务达不到相关要求，投保人可单方面解除合同，在下个保险年度更换保险人。

2、投保人将视时建立第三方评估机制，对保险人的保

险产品、服务流程和服务质量等进行综合评价。

3、保险人每年均要对投保老年人的数据进行修正，严

防出现已注销户籍、已死亡人员和已取消补贴资格的人员依然在保的问题。

4、保险人必须严格执行承保规定，若在每个保险年度

出现虚报、骗保、套保等情况，投保人在本保险年度结束后，可取消保险合同，并采取惩罚措施。

四、违约责任

被保险人受到保险合同责任范围内的伤害后向保险人申请保险赔偿，保险人未按照合同约定为被保险人赔付相应费用的，每逾期一日，保险人应向投保人支付应赔金额1%的违约金，逾期超过十五日以上仍未向被保险人赔付相应费用，投保人有权要求保险人承担应赔付金额5%的违约金，违约金不足以弥补被保险人损失的，保险人应承担被险人由此造成的全部直接及间接损失。

五、争议解决

合作双方发生有关保险争议时，可通过协商解决；协商不成的，双方可以向投保人住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各旗县民政局、老龄办及保险人要充分认识开展老年人意外伤害保险工作的重要意义，采取切实有效措施加以推进实施，确保此项工作落到实处。

（二）加强宣传力度。各旗县民政局、老龄办要积极配合保险公司的宣传工作，通过多种渠道和方式的宣传，让全社会充分认识为老年人办理意外伤害保险是经济发展和人口老龄化发展的客观要求，了解此项工作的主要内容和给广大老年人带业的实惠和安全保障，使老年人意外伤害保险保障家喻户晓，提高全社会参与的积极性。宣传工作要实事求是，客观真实，在审定保险公司宣传稿后，可使用“某某地老龄办”名称。

（三）严格核准参保人。严禁出现不符合基本条件人员的套保情况。

此方案试行一个保险年度，第一个保险年度结束后，由投保人与保险人共同协商对方案中的不足部分进行修改。

此方案解释权归呼和浩特市老龄工作委员会办公室